下記のフォームにご記入の上、お送りください
台紙に印刷し封筒に入れて患者様絵お届けいたします。
※ご入力上の注意:英数字はすべて半角英数で、漢字、ひらがな、カタカナは全角でお願いいたします。

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貴方様のお名前:(必須)
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病棟:
メッセージ内容:(200文字以内)